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GENOU fracture patella BILAN J1 à J60 dominante fonctionnelle fonction nulle dominante articulaire rectitude, interdiction de faire une flexion > 60° rotations bonnes mobilisation patellaire bonne tester la stabilité frontale dominante musculaire quadriceps inhibé force pas testable : interdiction de faire flexion et contraction dominante CTV stase oedème
J60 à J120 dominante fonctionnelle déambulation MI tendu dominante articulaire flexion : 0-60° dominante musculaire musculature plus faible que côté opposé
REEDUCATION J1 à J60 objectifs : limiter séquelles de la chirurgie (flexion = 0-60°, verrouillage quadricipital) donner une fonction optimum au patient (marche urbaine, appui complet) faciliter la consolidation par la mobilisation principes : respect foyer de fracture pas de flexion + contraction pas de flexion > 60° dominante musculaire levé d'inhibition travail en poutre activité musculaire dynamique sur IJ (sans contraction du quadriceps) dominante articulaire massage, contracté-relâché à partir IJ mobilisations passives arthromoteur dominante fonctionnelle marche en rectitude
J60 à J120 objectifs : retour à fonction complète principes : progressivité adéquation aux besoins réels du patient dominante articulaire mobilisations spécifiques, péripatellaires, insister sur les rotations, tête fibulla massage contracté-relâché dominante musculaire contraction en poutre du système extenseurs travail en chaîne ouverte, fermée, série, parallèle, sur plan fixe, mobile dominante fonctionnelle proprioception en charge passage d'obstacle pour la longueur du pas fente avant, pied sur skate exercices multidirectionnel (sur ballon)
QUESTIONS mobilité pendant phase de consolidation : récupérer amplitudes autorisées par chirurgien (au moins 60-70°) après consolidation : récupérer amplitudes (flexion complète récupérée au bout d'1 an) stabilité quadriceps assure équilibre avant-arrière du genou IMK : entretenir quadriceps en respectant montage : en rectitude, en poutre, sans résistance renforcer musculature et vigilance musculaire contraintes pas de flexion + contraction musculaire moins de contrainte quand rectitude complète IMK : récupérer rectitude fonctionnel
PTG cicatrice antérieure : risque de désunion section aileron médial puis suture. Cicatrisation : 45 jours. Ne pas trop mobiliser patella en latéral. Prothèse permet pas de glissement antéro-postérieur. Pas de test antéropostérieur LCA supprimé : pas de contrôle du glissement antérieur. Apprendre à le contrôler. Plus de ménisque : plus de répartition des charge et moins bonne stabilité. Rééducation rotation et stabilité en charge. Test frontal pour la stabilité Plus de rotation automatique.
Entorse grave genou : LCA BILAN J0 à J5 bilan fonctionnel alité fonction MI nulle bilan articulaire flessum : 15-20° amplitude articulaire : 20/40° ne pas faire de ROM, ni de tiroir antérieur tester la stabilité frontale bilan musculaire inhibition quadriceps : test : enfoncer talon dans la table et remonter la patella. bilan CTV oedème massif stase
J5 à J60 bilan fonctionnel marche en appui complet, MI raide bilan articulaire 0-90° bilan musculaire contrôle rectitude musculature déficitaire
REEDUCATION TRAITEMENT CHIRURGICAL J0 à J15 traitement médical : douleur, oedème, coagulation objectifs : minorer conséquences intervention (F : 0/90°, contrôle rectitude, disparition oedème) permettre au patient de repartir en marchant avec appui complet principes : strict respect de la plastie pas de lever de MI tendu contraintes importantes entre 0 et 60° en chaîne ouverte travail entre 30 et 80° en chaîne fermée dominante CTV massage circulatoire, contraction isométrique, flexion dorsale de l'hallux bas de contention bain écossais en prévention : commencer et finir par le froid, 5 mn chaque, le tout = 30 mn dominante articulaire hydarthrose : surclive, contraction musculaire contractures : contracté-relâché des IJ (CI pendant 21 jours pour le DIDT) récupération rectitude : massage IJ, contracté-relâché IJ récupération flexion : massage DF, mobilisations actives-aidées pied sur le lit. arthromoteur dans amplitudes récupérées dominante musculaire levé d'inhibition (DL, passage en DD) entretien autres groupes musculaires, travail en poutre à moins de 20° travail des IJ, mais attention au claquage si DIDT : travail plutôt concentrique qu'excentrique pas de lever MI tendu, pas de résistance distale dominante fonctionnelle cannes descente et montée asymétrique des escaliers
J15 à J90 objectifs : reprise à J60 d'activités physiques permettant escaliers et sports en ligne à 9 mois : sport pivot (tennis) à 12 mois : pivot contact (hand, rugby, foot) principes : progressivité strict respect du transplant (pas de tiroir antérieur) dominante CTV idem phase I dominante articulaire contracté-relâché des IJ : récupération de l'extension arthromoteur dominante musculaire travail du quadriceps à 20-60° DD, pied sur épaule du MK : pousser en statique à différentes positions. DD, décoller les fesses (attention à pas flexion > 90°), sur un pied résistances sur genou, sur pied, plan instable sous les pieds. DV, sur les orteils, en poussant sur les talons, résistance sur les genoux. Assis sur ballon de Klein : bascule antéropostérieure. Debout face au mur, genou déverrouillé, résistance sur fémur, tendre le genou. apprendre au patient à sentir la cocontraction des IJ en mettant ses mains autour du genou en montant une marche. bicyclette, stepper squat : poids sur les épaules, flexion des MI (faire un peu pencher en avant pour mettre en tension les IJ). dominante fonctionnelle proprioception : assis en bord de table, flexion du genou à 20°, talon sur cuisse MK, en foncer cuisse et talon, résistance sur les rotateurs. Même position, genou tendu, résistance sur les côtés du pied pour stabilité frontale. Genou à 20°, résistance latérale sur le genou. Fente avant, enfoncer le talon dans le sol, pas de flexion > 90°, éviter le dérobement, puis résistance sur les côtés du genou, puis résistance antéropostérieure (devant sur tibia, derrière sur le fémur), puis en diagonale, puis tenir, on relâche brusquement, puis plan instable sous le pied. Debout, pied sur ballon de Klein : déstabilisations. Debout, pied sur le plateau de Freeman. Debout, genou fléchi, résistance sur épaules, lancer de ballon. Unipodal (quand plus de cannes) : flexion/extension. Unipodal, genou déverrouillé, déstabilisations sur le genou, sur les épaules, sur MS tendus, venir toucher cônes ou main MK avec pied controlatéral, ballon autour de la taille, cuisse. Passer sur le trampoline. Marche arrière, sur talons, sur pointe des pieds. Pied sur pied : pousser. descente et montée des escaliers trampoline (simulation course), espalier 2 mois : saut
J90-J120 réadaptation : renforcement à tout les modes proprioception mobilité rotatoire (MI en crochet, pied de part et d'autre d'un objet) skate-board 4-5 mois : sports pivot 8-9 mois : sports pivot-contact
TRAITEMENT FONCTIONNEL objectifs : proprioception car plus de LCA renforcement des IJ reprogrammation pour éviter instabilité phase initiale immobilisation totale pendant 5 semaines, ou relative avec attelle articulée ou une genouillère, avec reprise d'appui précoce. Phase I soulager appui avec cannes, reprise de la marche précoce immobilisation minimale entretien des amplitudes articulaires apprendre à faire glisser le talon sur le lit pour comprendre la cocontraction. Phase II récupération des amplitudes : étirement du DF : - DD, MI controlatéral sur poitrine, jambe pendante, on appui sur le fémur et sur notre genou sur sa cheville, demander une contraction des IJ. - patient assis sur bord table, MI sur le côté en dehors, genou fléchi, il tire sur son pantalon. travail musculaire : quadriceps en chaîne fermée IJ en chaîne ouverte : contrôler le travail des IJ lors de l'extension du genou (très important). DD, faire glisser pied sur table, genou dans l'axe (faire sentir au patient la cocontraction avec les mains autour du genou). Phase III proprioception précoce adaptée : -assis en bord de table, on place le MI opéré dans une position intermédiaire, demander de placer l'autre dans la même position. Ou on relâche le MI opéré et on demande de le placer dans la même position. - plan instable sous pied, genou déverrouillé. Phase IV adaptation aux sports (remise en situation progressive)
QUESTIONS ligamentoplasties : Kenneth-Jones : bout de tendon patellaire avec bout de patella et bout de TTA. Pas de ROM, pas de tiroir antérieur, pas d'hyperextension, pas de flexion > 120°, pas de chaîne ouverte. DIDT : gracile et semi-tendineux (immobilisation pendant 3 semaines) ne pas surcharger les IJ pendant 21 jours, pas de ROM, pas de tiroir antérieur, pas d'hyperextension, pas de flexion > 120°, pas de chaîne ouverte. Lemaire : extra-articulaire, prend un bout du TFL, l'autre reste sur le tubercule de Gerdy, fait une boucle dans le condyle latéral et revient sur Gerdy, genou en ROL. reconstruction fonctionnelle, pas anatomique corrige pas le tiroir antérieur, corrige la stabilité doit être acquise activement. Mac Intosh : tendon patellaire dans condyle latéral, ressort, inséré sur partie latérale tibia Lemaire + Kenneth-Jones Lindermann : semi-membraneux passé en intra-articulaire LCA empêche tiroir antérieur et limite ROM quadriceps fait glissement antérieur, sauf quand en rectitude. IMK : contraction en rectitude, en poutre cocontraction des IJ, quelle que soit la flexion de genou PENINOU : en rectitude, quadriceps exerce forces de compression et pas de force de translation antérieure. LACHMAN : en dessous de 20°, la mise en tension passive des coques condyliennes empêche le tiroir antérieur. critères de Boileau pour la sortie (à J5) : contrôle douleur hydarthrose modérée verrouillage actif flexion à 90° marche en appui complet traitement des entorses bénignes : immobilisation pendant 8-15 jours traitement des entorses de moyenne gravité : immobilisation pendant 6 semaines
si meniscectomie - Immobilisation pendant 45 jours à 20°, pas d'appui pendant 3 mois. rééducation à 45 jour - pas d'immobilisation, pas de restriction d'amplitude appui autorisé selon les douleurs du patient
Paradoxe de Lombard : Le quadriceps devient fléchisseur de genou. Les muscles agonistes et antagonistes travaillent ensemble. On a un mouvement dynamique avec une contraction isométrique (le seul muscle qui fait le mouvement est le grand fessier). Si le quadriceps est hyperactif par rapport aux IJ, il n'y a plus de renfort postérieur : si on pousse derrière, il y a un tiroir antérieur. Le ratio est de 2/3 quadriceps, 1/3 IJ.
entorses graves genou : LCP J0 à J45 : flexion < 80° J45 à J60 : flexion < 90°
opération : idem Kenneth-Jones contre-indication : pas de ROM pas d'hyperextension pas d'hyperflexion pas de tiroir postérieure pas de MI en crochet (toujours penser à un coussin triangulaire sous les genoux) pas de pont bustier ne pas écraser les talons dans la table
physiologie du LCP : 2 paquets de fibres tendues en extension (fibres postérieures) et en flexion (fibres antérieures) vers 90° tout est détendu vers 30° rupture LCP : stable en extension tension sur appareil extenseur en flexion si appareil extenseur se relâche : tibia recule pas de dérobement en charge entre 30 et 60°
raideurs du genou causes : cal volumineux après fracture (muscle ossifié) muscle ossifié, adhérent à cicatrice, adhérence peau/fascia accolement cul-de-sac quadricipital position antalgique : F = 20-25° hémarthrose ? ankylose traitement préventif : mobilisations passives, arthromoteur information du patient sur la douleur, traitement antalgique bas de contention, limiter oedème, lutter contre phlébite traitement curatif : mobilisation sous anesthésie générale (antalgiques + mobilisation pluriquotidienne) arthrolyse (section brides) (arthromoteur, mobilisation, attelle de nuit)
ostéotomie du genou BILAN J0 à J45 bilan fonctionnel patient alité douleur modérée bilan articulaire flessum diminution des amplitudes en flexion et rotations baisse de la mobilité de la patella bilan musculaire inhibition du quadriceps contractures bilan CTV oedème cicatrice stase veineuse bilan sensitif risque lésion du SPE par soustraction latérale de la fibulla si complication nerveuse : régression en quelques semaines
J45 à J90 bilan fonctionnel patient autonome en appui contact bilan articulaire flexion = 0-100° patella mobile bilan musculaire musculature faible amyotrophie
après J90 bilan fonctionnel marche avec appui complet boiterie verrouillage du genou bilan articulaire proche de la physiologie bilan musculaire faible
TRAITEMENT J0 à J45 objectifs : anticiper sur périodes suivantes principes : respect du foyer-montage si greffe : différer la recherche de rotation à J21 (engluage) dominante CTV glace, surclive, bas de contention, contractions isométriques en flexion plantaire, massage dominante articulaire mobilisations actives-aidées, contracté-relâché à contractions faibles contraction isométrique du quadriceps entretien articulaire sus et sous-jacent attention à la flexion dorsale quand ostéotomie latérale (fracture fibulla), car on ouvre arthromoteur dominante musculaire travail en poutre travail dynamique (sans pesanteur si fracture comminutive avec isolement de lever d'inhibition du quadriceps quadriceps : DD, écraser genou triple F/E sans résistance moyen fessier : DD, résistance sur les cuisses assis en bord de table, résistance sur cuisses debout, écarter le MI (sans poids sur pied) travail des MS : push-up déstabilisations pour le travail des abdominaux résistance sur les MS dominante fonctionnelle transferts attelle si fracture comminutive avec isolement de penser à une talonnette si différence de longueur de MI après opération. Pas simulé
J45 à J90 objectifs : rendre une fonction domestique satisfaisante le plus tôt possible, avec appui complet principes : respect strict du foyer-montage pédagogie dominante articulaire mobilisations active-aidée contracté-relâché à contractions faibles contraction du quadriceps dominante musculaire travail isométrique travail dynamique dominante fonctionnelle balnéothérapie balance escaliers marche dominante CTV froid après la séance, pas avant car limite le glissement tissulaire
après J90 objectifs : récupération fonctionnelle complète principes : pédagogie progression dominante articulaire postures contracté-relâché mobilisations dominante musculaire travail analytique non résisté et résisté travail en chaînes ouverte, fermée, série et parallèle arthrose : statique traumatique : dynamique dominante fonctionnelle rééducation de la boiterie équilibre proprioceptif exercices de stabilisation marche en tout terrain conseils d'hygiène de vie éviter la surcharge pondérale, le port de charges lourdes, le piétinement à 3 mois : vélo sur route à 6 mois : course à pied (sur route très déconseillée)
QUESTIONS traitement de certaines arthroses fémorotibiales (surtout compartiment médial), cal vicieux, grandes laxités antérieures, torsion des MI.
interventions : - métaphysaire, redresse le tibia (ou le fémur) - ostéotomie de fermeture ou de soustraction (enlève coin osseux) ou ostéotomie d'ouverture ou d'addition (ajoute cale) : plus fragile pendant 10-20 jours - ostéotomie de valgisation (soustraction latérale du tibia et de la fibula ou addition médiale du tibia) ou ostéotomie de varisation (fermeture médiale du tibia ou ouverture latérale du fémur)
anatomopathologie : os sectionné : pas d'appui avant J45 ligaments pas touchés : stabilité dynamique seule remise en cause parties molles décollées ? douleur quand par addition : greffe : fragilisation de 10 à 20 jours patte d'oie très sollicitée dans intervention
mobilité perturbée par chirurgie, immobilisation éventuelle et déformation morphologique IMK : lutter contre installation attitudes vicieuses et restriction de la mobilité stabilité en extension : verrouillage en ROL en flexion : valgus + ROL ou varus + ROM avant 45° : déséquilibre entre quadriceps et IJ après 45° : maximum de stabilité en ROL : système capsuloligamentaire quadriceps et poplité jusqu'à 45°, puis ½ membraneux et muscles de la patte d'oie en ROM : système pivot central à partir de 30° : bandelette iliotibiale à partir de 60° : biceps crural IMK : rééducation de la musculature pour sécurité contraintes le flessum augmente les contraintes sur genou dégénératif : douleurs ? flessum de défense ? contraintes fémoropatellaires et fémorotibiales IMK : récupérer la rectitude fonction fonction du MI perturbée IMK : rééducation du MI centrée sur le genou et contrôle du système extenseur
plastie du LCF : pas de ROL pas de déstabilisations frontales (attendre 45 jours)
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